И.о.директор МБОУ
«Столбовская
средняя школа имени Героя Советского
Союза
Н.А.Токарева»»
Поповой К.А.
_________________________________
ФИО родителя (законного представителя) обучающегося

проживающей (проживающего) по адресу: улица ____________________,дом
_________, квартира _________.моб. телефон ________________________

заявление

Прошу Вас предоставить диетическое питание моему ребенку,
__________________________________________________________________
___________, ФИО обучающегося (обучающейся), обучающемуся (обучающейся)
____________ класса, на период ________ учебного года в связи с
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
указать причину диетического питания

При организации питания прошу учесть следующие особенности питания
моего ребенка____________________________________________________
Справка врача с рекомендациями по питанию прилагается (копия)
__________________
число, месяц, год

________________________
подпись